“For the first time in history, more people die today from eating too much than from eating too little; more people die from old age than from infectious diseases; and more people commit suicide than are killed by soldiers, terrorists and criminals combined. In the early twenty-first century, the average human is far more likely to die from bingeing at McDonald’s than from drought, Ebola or an al-Qaeda attack.”
Yuval Noah Harari, Homo Deus: A History of Tomorrow
“The fact is , he (Michael Kinch) says , ‘We are really no better prepared for a bad outbreak than we were when the Spanish flu killed tens of millions of people a hundred years ago. The reason that we haven’t had another experience like that isn’t because we have been especially vigilant. It’s because we have been lucky.’
Bill Bryson, The body, a guide for occupants (2019).
Op 22 februari 2020 stapte ik samen met mijn zoon op een vliegtuig naar Canada. De verhalen over Corona waren op dat moment vooral nog verhalen over het buitenland. Op mijn twee vluchten zaten de vliegtuigen nog onaangenaam vol. Van Amsterdam naar Frankfurt droeg mijn buurman een mondkapje. Hij had het warm. Op de vlucht van Frankfurt naar Calgary zat voor mij een man met een Beiers accent. Hij was onderdeel van een groep een grotere groep die verspreid om ons heen zat. Deze man droeg als een van de weinigen een mondkapje. De stewardess vroeg hem of het wel goed met hem ging want het mondkapje maakte andere mensen bezorgd.
Een week later zag de wereld er anders uit. Het briefje van Bruno Bruins maakte duidelijk dat ook Nederland niet aan het virus ging ontsnappen. Op de terugweg was het aantal mondkapjes al zeker verdubbeld. De zware verkoudheid die ik had opgelopen in Canada of onderweg was op dat moment nog geen belemmering om naar kantoor te gaan. We hadden nog geen richtlijnen en als die er al waren dan lachte zelfs ons premier zijn vergissing weg. Vrijdag dertien maart besloot ik toch maar thuis te gaan werken omdat ik mij licht ongemakkelijk voelde met mijn geproest. En twee dagen kondigde de premier onze intelligente lockdown aan.
Nederland raakte in de ban van statistieken: dagelijks verschenen er cijfers over de toename van het aantal COVID geïnfecteerden. Ziekenhuisopnames, IC bezettingen dicteerden het nieuws: en het groeiend aantal mensen dat kwam te overlijden. De grafieken van John Hopkins University gaven inzicht in wat er wereldwijd gebeurde en nog steeds gebeurt. Elke opleving en media-uiting van de premier zorgde voor een run op de supermarkten waar ondanks bezwerende formules van ministers de prijzen van WC rollen stegen tot € 3,95 voor vier rollen. Pastavakken raakten leeg, tomatensauzen en blikken tomaat waren niet aan te slepen. De wereld ademde angst en de wereld ademde angst voor het tekort.
Het grote tekort
Tekort werd een leidend thema in alle debatten. Tekort in medische hulpmiddelen, tekort aan ziekenhuisbedden, tekort aan IC capaciteit, tekort aan verplegend personeel, tekort aan (medische) mondkapjes, tekort aan beademingsapparatuur, tekort aan testcapaciteit. En een schromelijk tekort aan kennis wat het virus inhoudt, hoe het virus zich verspreidt, wat effectieve behandelingsmethoden zijn, tekort aan data en informatie om goede beslissingen te nemen. En een tekort aan tijd om op alles waar een tekort aan was ook daadwerkelijk op te lossen. Het tekort aan internationale solidariteit compenseerden we ruimhartig met een onderlinge saamhorigheid die bijna nationalistische proporties kreeg. Doen we het in de internationaal vergelijkende statistiek beter dan onze Scandinavische noorderburen, zijn we met onze intelligente lockdown, over framing gesproken, beter af dan onze Zuiderburen? Of kijken we zelfgenoegzaam in de spiegel hoe goed we het doen?
Maar nu acht maanden later is tekort nog steeds een thema waar we als samenleving mee worstelen, en niet in de laatste plaats de mensen die we verantwoordelijkheid hebben gegeven en de mensen die verantwoordelijkheid hebben genomen. Tekort is de constante, het onderwerp van het tekort de variabele. Alle maatregelen die de afgelopen maanden zijn genomen circuleren rondom het oplossen van capaciteitsvraagstukken. Stond de maand september nog in het teken van testcapaciteit, de maand oktober schuift de aandacht weer naar beschikbare bedden binnen de ziekenhuizen, meer nog regulier dan IC. Maar IC gaat volgen. En de maanden hierna gaan we tekorten in middelen zien om vaccins toe te dienen. Maar de kern blijft dat de samenleving vastloopt op 500 bedden en aanverwant personeel. De reflex die we collectief zien lijkt sterk op Eliath Goldratt al in zijn beroemde werk The Goal (1984) beschreef. Daarin werd in fictievorm The Theory of Constraints uitgelegd. In een korte quote: “A bottleneck is any resource whose capacity is equal to or less than the demand placed upon it. A non-bottleneck is any resource whose capacity is greater than the demand placed on it.” .
Daar waar capaciteit in het geding is, wordt geprobeerd de capaciteit te verhogen: eerst binnen de Nederlandse grenzen en daarna door bij een buurland extra bedden te regelen. Of zoals vele Westerse landen hebben geprobeerd het aantal beademingsmachines te vergroten. Veel leveranciers hebben moeten ervaren dat annulering van orders recht evenredig was met de curve van bezetting van IC bedden. Als vergroten van capaciteit het probleem niet oplost, wordt gegrepen naar een tweede mechanisme: effectief gebruik van bestaande middelen, zie het spreidingsbeleid dat tijdens de eerste golf werd ingezet. In essentie is dit een van basislessen in zowel het systeemdenken als de theory of constraints: bekijk of je bestaande middelen (mensen, machines) niet effectiever kan inzetten waarmee je doorstroom kan verhogen.
Middelen zijn in dit geval niet alleen bedden en machines maar ook ander behandelmethoden. Of zoals in Amsterdam waar huisartsen de zorg van Covid 19 patiënten op zich nemen die tot voor kort nog in het ziekenhuis lagen. Als die maatregel niet werkt dan is er nog een derde optie: het beperken van de instroom. Het initiatief om kwetsbare ouderen op voorhand te vragen of zij wel langdurig op de IC willen liggen moeten we in dat licht zien. Nu landelijke spreiding minder een optie lijkt te zijn omdat veel meer delen van Nederland rood kleuren, en de bedden capaciteit beperkter is dan bij de eerste golf omdat meer dan terecht reguliere zorg ook gewoon moet doorgaan, trekt de overheid aan de enige noodrem die zij nog heeft. De instroom beperken.
Daarin laten we ons nog steeds leiden door veel zaken waar we geen zekerheid over hebben. Doordat het Coronavirus andere leeftijdsgroepen raakt en artsen veel hebben geleerd en betere behandelmethoden kennen, is het sterftecijfer aanzienlijk afgenomen. In percentages van het aantal nieuwe meldingen zijn de percentages redelijk constant. Dat betekent natuurlijk in absolute aantallen dat het capaciteitsprobleem zich zeker aandient (nb januari 2021 liggen cijfers voor IC bezetting en sterfgevallen hoger – zie dashboard RIVM).
Wanneer we binnen het systeem blijven denken, dan zal toename van besmettingen al dan niet als gevolg van een mutatie teruggrijpen op het inperken van de instroom, daar waar de capaciteit een gegeven is.
Binnen het systeem kan vergroting van de capaciteit, optimalisatie van bezetting en verdere verbetering van behandelmethoden een positief effect hebben .
Buiten het systeem denken vraagt een aanpak waarin COVID 19 niet wordt bestreden maar omarmd. Hierin dragen besmettingen bij aan groepsimmuniteit. Hierin staat een risico-gericht beleid centraal waarbij de bestrijding van het virus één van de doelen is.
Kunnen we wel leren?
Wat de maatregelen over de afgelopen maanden vooral duidelijk maakt is dat we de bestrijding van het virus vooral steeds binnen een systeem van statistieken en zorgcapaciteit proberen op te lossen. De aanpak is gericht op het hanteerbaar maken van de input (de instroom van patiënten), het optimaliseren van de througput (behandelmethoden en spreiding) om de output (herstel en percentage overledenen) te optimaliseren.
We sturen op het gedrag van individuen binnen het systeem, verzinnen middelen om het gedrag te beïnvloeden, gebruiken we oorlogsretoriek om vrees te verbinden aan belofte van vrijheid: alleen samen krijgen we Corona eronder. Maar we blijven binnen de grenzen van ons eigen redeneren opereren en leren we ook vooral van de knelpunten binnen het systeem.
Misschien zit het wezenlijke tekort in de manier waarop we naar het vraagstuk en nog maar weinig leren van ons omringende systemen (andere landen). Misschien zit het wezenlijke tekort erin dat gezond verstand gebruiken niet voor iedereen langs dezelfde maatlat te leggen is en dat gezond verstand niet altijd een normaal verdeling hanteert. Of zoals Nynke van Verschuer in de NRC van zaterdag 7 november 2020 suggereerde dat anno 2020 gezond verstand een gepasseerd station is. En zij verwees nog eens naar een uitspraak van Immanuel Kant ‘Het is een grote gave des hemels een gezond verstand te beschikken’.
Wat de maatregelen die het kabinet afkondigt mij leren, is dat we ons in ons handelen voortdurend laten leiden door een dreigend capaciteitstekort. En natuurlijk hebben we geleerd van de eerste golf dat reguliere zorg niet minder belangrijk is dan de zorg voor onze kwetsbare ouderen. Er wordt al helemaal niet meer gesproken over de vermaledijde groepsimmuniteit waar juist deze afgelopen zes tot acht weken, afgezet tegen het aantal sterfgevallen sterk aan zou moeten bijdragen. Er wordt minder gesproken over wetenschappelijke onderbouwing van maatregelen maar vooral over de Nederlandse burgers die zelf verantwoordelijk zijn voor hun eigen gedrag. En falen we ons in gewenst gedrag dan voelen we dat in het verlies van vrijheid binnen en buiten de grenzen van ons eigen huis. Met maatregelen die niet de brandhaarden of de clusters treffen maar het fietsverkeer van huis naar het sportveld en de ouders aan huis binden (pas op voor de thuisbesmetting!). Het indammen van verdere bewegingsmogelijkheden ligt in het verschiet.
Misschien is het fundamentele tekort wel dat we nog steeds in het duister te tasten, opereren in onzekerheid en het zo moeilijk is buiten de grenzen van ons systeem te kunnen denken. En mensen die wel buiten de grenzen van het systeem denken zoals Rudi Westendorp (NRC, 7 november 2020) of Ira Helsloot vinden wel de publiciteit maar weinig gehoor. Als we het probleem niet binnen het systeem kunnen oplossen, helpt het soms anders naar het vraagstuk te kijken.
Misschien maakt deze pandemie duidelijk dat grenzen aan ons verlangens. Er is een grens die in de laatste decennia in toenemende mate bepaald door wat Yuval Harari in Homo Deus (2015) ons verlangen naar onsterfelijkheid en goddelijkheid noemt :
“We want the ability to re-engineer our bodies and minds in order, above all, to escape old age, death and misery, but once we have it, who knows what else we might do with such ability? So we may well think of the new human agenda as consisting really of only one project (with many branches): attaining divinity”.