“The best available theory will work less well than more modest incremental comparisons.”
Charles Lindblom, The science of ‘muddling through’ (1959)
Vlak na de zomer van 2021 dalen we van zolderkamer naar beneden. We vinden onze weg naar kantoren waar het management tijdens de crisis besloten had het leasecontract op de stoelen op te zeggen. Hurktafels of thuiswerken op stoelen die in bruikleen waren gegeven. Inmiddels heb ik de weg naar boven weer gevonden. De avondlockdown, boosters, een omikron dreiging vragen een opnieuw waardering van de thuiswerkplek. Modellen met grote onzekerheden onderbouwen doortastende beslissingen. Iedere week zien we dat kleine beslissingen onvoorziene consequenties hebben. De oplossing van de onvoorziene consequenties leidt weer tot nieuwe vraagstukken. Bedrijven die in de lockdown de leasecontracten voor hun meubilair opzegden, zien dat het nieuwe leasecontract tegen een hogere prijs gaat en vanwege algemene problemen in logistieke ketens stoelen beperkt leverbaar zijn: kortom gedoe. De compensatieregelingen voor burgers die slachtoffer zijn geworden van gaswinning of van falend beleid, veroorzaken weer hun eigen problemen in de afwikkeling. En de gecompenseerden blijken weer deels diegenen te zijn waardoor in oorsprong de strenge regels en het strenge toezicht gekomen zijn: gedoe.
Gedoe vinden we op allerlei niveau’s, soms in de vorm van klein leed, soms met meer serieuze gevolgen. Het gedoe heeft vaak een groot intermenselijk karakter. Zeven maanden kabinetsformatie en we zijn terug waar we vorige keer zijn opgehouden. Ondertussen is elke mogelijke constructie langs geweest, heeft iedereen wel weer een keer de maat genomen. En de grote problemen zijn verschijnen in rapporten, in beleidsvisies, in de media. Een half jaar later formeren leidt echt niet tot een extra opwarming van de aarde of het eerder compenseren van burgers die onheus zijn bejegend.
Al meer dan 10 jaar gedoe
Kijken we naar serieuze vraagstukken waar het bijvoorbeeld gaat om de kwaliteit van zorg en de noodzaak tot gegevensuitwisseling zien we sinds 2011 ook een opeenstapeling van divergerende bewegingen. Een rondedans om een centraal punt waarbij de spelers maar moeizaam in de maat kunnen komen. In 2011 kwam er een einde aan een groot initiatief van de overheid: het landelijk EPD dat gegevensuitwisseling in de zorg moest faciliteren kwam in de Eerste Kamer tot stilstand. Omwille van privacy reden werd het wetsvoorstel verworpen. Direct betrokkenen noemde het mislukken van het landelijke EPD later een briljante mislukking. Het landelijke EPD heeft van begin af aan te maken gehad met een naamgeving die op het verkeerde been zette. Interessant is natuurlijk dat we een decennium later ons nauwelijks druk maken om opslag van patiënteigen gegevens. De vaccinatieregistratie is daar een mooi voorbeeld van.
Maar in 2011 kreeg VWS te verstaan dat zij zich moest onthouden van bemoeienis met uitwisseling van gegevens. Het was aan de markt, aan het zorgveld om ervoor te zorgen dat gegevensuitwisseling in de zorg haar plek zou krijgen. Het convergerend punt was het realiseren van interoperabiliteit. In 2014 gaat met het Informatieberaad een bestuurlijk gremium van start om vertegenwoordigers van zorgpartijen een tafel te geven waarover interoperabiliteit gezamenlijke afspraken kunnen worden gemaakt.
Interoperabiliteit maakte als term plaats voor het realiseren van een duurzaam informatiestelsel. Inzet op standaardisatie en ontwikkeling van persoonlijke gezondheidsomgevingen worden belangrijke thema’s. De overheid initieerde subsidieregeling waarbij ziekenhuizen portalen kunnen ontwikkelen voor hun patiëntgegevens. VIPP 1 gericht op ziekenhuizen kreeg een opvolger met VIPP 2. Elke sector claimde haar eigen VIPP regeling met namen als Inzicht, Open en Babyconnect. De VIPP regelingen hoe goed bedoeld hadden het effect dat sectorale aanpakken werden versterkt. En de hypotheek op interoperabiliteit is vergroot.
En als het stelsel vastloopt
In 2018 sloeg de teneur om. Ondanks afspraken over standaarden, ondanks heel veel inspanningen komt de zorg en de markt niet veel verder. Sterker nog bij de ziekenhuizen zijn langzamerhand maar twee spelers dominant geworden in de EPD markt. Standaard oplossingen krijgen een hoog maatwerkgehalte en uitwisseling tussen twee gelijksoortige EPD problemen blijkt problematisch. En de persoonlijke gezondheidsomgevingen nemen niet de vlucht die de overheid had bedacht.
De instrumenten waarmee de overheid probeerde de gegevensuitwisseling te stimuleren – veel koffie schenken en financiële middelen ter beschikking stellen blijken onvoldoende hun werking te hebben -. De roep om een overheid die regie moet nemen, komt terug. Ingezonden brieven van koepelorganisaties maakten het punt stellig.
Maar wat als een ministerie jaren lang zich heeft onthouden van het nemen van regie, wat vraag je dan van een overheid. De respons is dan bijna voor de hand liggend. Als meer geld een beperkte optie is en koffie drinken niet voldoende garanties biedt voor een vaste koers, dan ligt wetgeving voor de hand. De focus verplaatste zich van gegevensuitwisseling van professional naar patiënt (VIPP), van persoonlijke gezondheidsomgevingen naar gegevensuitwisseling tussen zorgprofessionals. De eerste stappen naar wetgeving op het vlak van elektronische gegevensuitwisseling was geboren.
Maar wetgevingstrajecten vragen geduld. En geduld is niet de reden om de overheid te vragen regie te nemen. En wetgeving op het vlak van gegevensuitwisseling is nieuw, en waar moet je die wetgeving dan precies op richten. Nu het het zorgveld duidelijk wordt dat wetgeving een weg van de lange adem is, ontstaat een nieuw verlangen. De vele miljoenen euro’s die zijn geïnvesteerd in vaak 1 op n gegevensuitwisseling (patiënt portalen) renderen onvoldoende en dragen ook maar beperkt bij aan hogere doelen. Niet de wetgeving maar de ontwikkeling van infrastructuur en gemeenschappelijke voorzieningen moeten volgens een belangrijke stakeholder een snelweg creëren voor elektronische gegevensuitwisseling in de zorg. Langs een parallel spoor wordt de overheid opnieuw opgeroepen regie te nemen maar dan op een aanpak die niet geheel in lijn is met wat vanuit WEGIZ is bedacht. Kortom behoud van gedoe.
Regie als reflectie
In de laatste anderhalf jaar heeft de overheid geleerd wat het betekent om regie te nemen. De bestrijding van COVID 19 bood een noodgedwongen speelveld waarin de overheid, en dan met name het ministerie van VWS, regie naar zich toetrok. En dan op een breed terrein met maatregelen die burgers onder druk van een bezwijkende zorg grote concessies lieten doen. De calvinistische genen bleken ondanks zes decennia ontkerkelijking niet uitgewerkt. De reflex om in tijd van crisis naar boven te kijken en te vragen om sterk leiderschap nemen de aangesproken personen dan vaak ook letterlijk. Regie op de inkoop van beademingsapparatuur, regie op de aankoop van beschermende middelen, regie op instanties die moeten vaccineren, regie op app ontwikkeling. De lijst is willekeurig en veel langer dan dat. Maar regie betekende hier voor de overheid ook een veelheid van spoedwetgeving om bepaald gedrag af te dingen
Bij een evidente crisis zoals een pandemie of een overstroming is de roep begrijpelijk: bij een sluimerende de vraag zoals elektronische gegevensuitwisseling in de zorg duidt de roep om regie een signaal eerder op het falen van een systeem. Het netwerk waarin allerlei publieke en private partijen opereren delen in abstracte termen een gemeenschappelijk belang, maar zijn ondertussen gevangen in tal van beslissingen die het verleden hebben plaatsgevonden: beroepsgroepen die hun eigen taal hanteren, die hun eigen technische oplossingen hebben en waar sectorale standaardisatie een drempel vormt voor interoperabiliteit. Wat gaat regie hierin bewerkstelligen? Is dat het afdwingen van eenheid van taal en techniek zoals de minister van VWS de Tweede Kamer voorhoudt. Regie in een mankerend systeem is een reflectie die slechts een garantie biedt voor behoud van gedoe.
Maar wat dan wel?
Een van de eerste automatiseringsoperaties van Nederland was de automatisering van de Postcheque en Girodienst. We gaan dan zestig jaar terug in het verleden van de automatisering. Het was een in voor die tijd uiterst innovatief traject waarbij gelijktijdig werd gewerkt aan een organisatorische en technologische verandering. Het veranderproces was geïnspireerd door ideeën over synergetisch produceren. Kenmerkend voor de aanpak was dat een paar onderliggende principes de automatisering begeleidden. Die principes waren sterk verankerd in de cultuur van de organisatie. Voorwaarts maar behoedzaam. Eén van de principes was dat het nieuwe de vijand was van het goede. Een tweede principe was dat automatisering stap voor stap moet gebeuren. Veel mislukte automatiseringsprojecten zijn voorbij gegaan aan deze simpele principes. Het samenspel van organisatie, cultuur en technologie is vaak een makke.
De digitale transformatie waar de zorg in de breedte voor staat vraagt van de zorgsector niet dat zij zich wentelt in het verleggen van het regievraagstuk. De winst van de Coronacrisis is niet dat we moet geloven in een bazige overheid die door middel van met retoriek omkleedde spoedwetgeving komt om gedrag te effectueren, maar dat het toont waar samenwerking toe kan leiden. De voortgang op het vlak van digitale transformatie kwam voort uit een enorme bereidheid over eigen belangen heen te stappen en samenwerking te zoeken. Deze samenwerking kwam voort uit een gemeenschappelijk doel. Hierin zit een tweede set van principes die zoals eerder betoogd veel dichter tegen die van de complexiteittheorie liggen. Eerder heb ik daar de analogie van de zwermtheorie geïntroduceerd.
Het zelforganiserend vermogen van een vlucht spreeuwen berust op drie principes:
- Iedere spreeuw probeert dichter bij het middelpunt van de groep spreeuwen in zijn directe omgeving te komen.
- Iedere spreeuw probeert een kort mogelijke afstand tot de spreeuwen in zijn directe omgeving te bewaren.
- Iedere spreeuw probeert zijn snelheid gelijk op te laten lopen met de die van spreeuwen in zijn directe omgeving
Systeemfalen los je niet op door wetgeving en centrale regie, maar los je op door binnen het systeem actoren in hun rol te laten acteren. Daarbij kan je roepen om versnelling maar als je geen rekenschap geeft aan diversiteit, aan de historische ballast dan loopt elke poging tot versnelling spaak. Het blijft gedoe.
Naar analogie van de lessen van automatisering, vanuit digitale transformatie en de metaforische zwermtheorie zijn er drie principes die het gedoe binnen kaders kan houden
- We moeten vertragen om te kunnen versnellen: focus daarbij op wat vandaag mogelijk is en niet op wat morgen moet kunnen;
- De wil tot samenwerking is de sleutel: zet in waarop energie zit. Zoals iedere spreeuw zeven vogels in directe omgeving in beeld heeft richt ook zo je samenwerking en zorg voor gelijktijdig oplopen;
- Ga niet voor een lijst van tien doelen of tien knelpunten. Breng focus aan op daar waar het in gegevensuitwisseling het meest knelt. Laat liever drie zaken succesvol zijn dan de duizend bloemen die het zorgveld nu typeert.
De drie principes zijn geen garantie voor succes. Gedoe – ‘the science of muddling through – past bij onze eigen overschatting van onze rationaliteit: “Limits on human intellectual capacities … set definite limits to man’s capacity to be comprehensive.” ‘(Lindberg, 1959). De ruis die we continue met elkaar produceren in onze menselijke interacties is een ook een van de historische constantes. En deze ruis is de laatste decennia alleen maar exponentieel gegroeid. En een garantie voor een behoud van gedoe.
